顺昌县新型农村合作医疗暂行规定（修订）
第一章 总 则
第一条 为提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金使用率和参合农民医疗保障水平，扩大参合农民受益面，巩固和完善新农合制度，根据《福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见》（闽政〔2008〕7号）和省卫生厅、省财政厅《关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案意见》（闽卫基妇〔2008〕44号）等文件精神，制订本暂行规定。
第二条 本暂行规定所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。
第三条 新农合制度以县为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹兼顾小病补偿、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联动、惠利农民”的原则，全县实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。
第四条 凡属本县常住农业户口的农民，以户为单位（户口簿为依据）均可参加新农合。对因征地而由农业户口转成居民户口的居民可以参加合作医疗，但已参加城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员不得重复参合，否则参合无效。
第五条 参加新农合的农民，享有规定要求的服务和医药费补偿以及对新农合进行监督的权利，有按时足额缴纳参加新农合个人应缴基金和遵守新农合各项规章制度的义务。
第六条 根据年度新农合基金的筹集与使用情况，县合管会可适时对新农合基金“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”、“年度医药费用最高补偿总额”等作相应调整。
第二章 组 织 管 理
第七条 成立顺昌县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会），由县长任主任，分管卫生工作的县领导担任副主任，成员由县委办、政府办、宣传部、财政、卫生、计划、农办、民政、农业、劳动、计生、药监、广电、教育、物价等部门负责人、乡镇（街道）长（主任）组成。并成立顺昌县新农合监督委员会，县人大副主任任主任，县政协副主席、县纪委、监察局、审计局主要领导任副主任，成员由县纪委、县人大教科文卫委、县政协文史委、监察局、审计局等部门相关人员及参加新农合农民代表组成。县合管会下设办公室，挂靠卫生局，办公室主任由卫生局局长兼任。
设立县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），为全县新农合经办机构，该机构定为财政全额拨款事业单位，隶属县卫生局，人员经费、办公经费列入财政预算。
各乡镇（街道）成立新农合领导小组，由乡镇（街道）主要领导任组长，相关单位领导为成员。下设乡镇（街道）新农合管理领导小组办公室（以下简称乡镇、街道合医办），由乡镇（街道）领导兼任办公室主任，卫生院院长任副主任；成立各乡镇（街道）新农合监督小组。
各乡镇（街道）设立新农合管理所（以下简称合管所），办公地点挂靠在乡镇（街道）卫生院，所长由卫生院院长兼任，会计由乡镇（街道）财政所财务人员兼任，出纳由乡镇（街道）财政所财务人员或乡镇（街道）卫生院财务人员兼任，卫生院指定1—2名卫生技术人员兼任补偿审核员。
各村成立村新农合管理小组（以下简称村合管组），由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及群众代表为成员。
第八条 县合管会职责
（一）负责制定规定，组织、协调、领导全县新农合的实施（各责任部门工作职责另行规定）；
（二）负责协调新农合等事宜；
（三）负责设置新农合的经办机构；
（四）负责筹集中央、省、市、县各级政府的补偿资金；
（五）接受社会各界的捐赠；
（六）编制新农合发展规划。
第九条 县合管中心职责
（一）拟定新农合制度、管理办法等，经批准后组织实施；
（二）指导、检查和督促乡镇（街道）合管所的工作；
（三）负责新农合基金的使用管理；
（四）编制年度新农合基金的预决算；
（五）负责县、乡镇（街道）医疗机构定点资格的审查和确认；
（六）负责管理参合农户资料；
（七）定期公布全县新农合基金收支及医药费补偿情况，并向各乡镇（街道）合管所反馈；
（八）接受农民有关新农合的查询和投诉；
（九）提出改进和完善新农合的建议和意见；
（十）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；
（十一）负责向县合管会和监督委员会报告工作；
（十二）完成县委、县政府和县合管会交办的其它工作。
第十条 县合管中心下设计财科：负责新农合资金管理、支付；信息科：负责新农合日常业务、制度制定与执行、补偿手续办理等；监审科：负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围等制度制定和审核等。
第十一条 乡镇（街道）新农合领导小组、合医办、合管所及村合医组职责
（一）乡镇（街道）新农合领导小组以及合医办职责
1、宣传贯彻新农合政策和实施办法；
2、负责动员组织本乡镇（街道）农民参加新农合；
3、负责本乡镇（街道）参加新农合农民个人缴费的收缴工作；
4、帮助农民办理参加新农合的具体手续；
5、定期公布本乡镇（街道）新农合基金收支及医药费报销的详细情况；
6、负责对本乡镇（街道）新农合定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；
7、接受农民有关新农合情况的咨询，收集各方意见并及时向县合管中心报告；
8、负责向县合管会、县合管中心报告工作。
（二）乡镇（街道）新农合管理所职责
1、负责做好住院医药费用补助的资金审批，并办理参加农民补助资金的发放。
2、定期公布本乡镇（街道）各村新农合费用报销情况；
3、定期向县合管中心报送报销汇总表及其他相关资料。
（三）村合医组职责
1、宣传新农合政策；
2、负责动员组织农民参加新农合；
3、负责本村参加新农合农民个人基金收集上缴；
4、接受群众有关新农合制度的查询；
5、建立和管理参合农户资料；
6、定期向乡镇（街道）合医办提出改进和完善新农合的意见、建议以及报告工作；
7、定期向村民公布新农合基金的筹集情况及农民医疗费用补偿审批情况等。
第三章 实施范围和对象
第十二条 凡属本县常住农业户口的农民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，实行一户一证，凭证就诊。
第十三条 参加新农合对象在县内定点医疗机构及按规定要求在县外医疗机构住院治疗的，可享受符合规定的医药费用补偿。参加新农合对象在县内定点医疗机构门诊就医的，可享受符合规定的医药费用补偿。
县内定点医疗机构由县合管中心审定。
新农合基本用药目录和诊疗目录由县合管办制定；省上新农合基本用药目录和诊疗目录出台后，参照省上目录执行。
第十四条 美容手术、自伤自残、自杀、不孕（育）症、性功能障碍、婚丧喜庆造成食物中毒、违法犯罪等发生的医药费用新农合基金不予支付。
工伤、交通事故、他人致伤致残等由第三者责任造成的医药费用新农合基金不予支付。
第十五条 参加新农合对象在境外或港、澳、台地区所发生的医药费用，新农合基金不予支付。
第十六条 参加新农合农民超过本暂行规定的报备、办理补偿手续时效的，新农合基金不予支付。
第十七条 发生严重自然灾害或突发性公共卫生事件等意外风险时所发生的医药费用，不属于新农合补偿范围。
第四章 基 金 筹 集
第十八条 本暂行规定所称新农合基金指通过农民个人缴纳，集体扶持，政府资助筹集的，用于对参合农民医疗费用进行补偿的专项资金。
第十九条 从2008年起，省（含中央补助）、市、县级财政每年对参加新型农村合作医疗农民的人均资助总额为80元。
第二十条 2008年度的农民个人缴费金额为每人每年10元；2009年1月1日起，农民个人缴费金额为每人每年20元。
由村合管组统一收缴参合农民个人经费，开具省财政厅专用票据并加盖村委会公章，把以户为单位的农民参加新型农村合作医疗的花名册登记造册、统计上报到乡镇（街道）合管所，同时将收缴的资金在3日内缴到乡镇（街道）财政所帐户，由财政所统一上缴到县基金专户。并将其出具的加盖现金收讫章的现金收入凭证交给乡镇（街道）合管所，乡镇（街道）合管所审核并录入参合农民基本数据后，将参合农民名单及个人经费收缴情况反馈村合管组公示，合管所确认录入数据无误后将数据上传县合管中心，由县合管中心制发《新型农村合作医疗证》。
第二十一条 积极争取社会各界的捐赠、支持。
第二十二条 农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户本人与农村计划生育“二女结扎户”、“独生子女领证户”的育龄夫妇及其子女个人可以免交个人参合基金，由县财政负责解决。
第五章 资金的分配、管理和使用
第二十三条 参加农民住院医药费用补偿起止时间由县新型农村合作医疗管理委员会公布。
第二十四条 新农合基金纳入单独财政新农合专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，收支平衡，不得挤占、挪用、借用。
第二十五条 新农合基金分配
（一）风险基金：风险基金按当年筹资总额的3％提取，应留存在新农合基金财政专户，累计规模保持在当年统筹基金总额的10％，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
（二）医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部分，其余的部分住院统筹基金占80%，门诊统筹基金占20%，用于参合对象按规定就医所发生的医药费用补偿。
第二十六条 新农合住院费用补偿设立起付线和补偿封顶线。
当年度住院医药费用实际补偿总额累计最高4万元。
（一）参合农民患病在各级医疗机构住院的起付线和补偿比
例标准如下：
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机构级别
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起付线（元）
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补偿比例（%）
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顺昌县内定点乡镇卫生院
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50
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80
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顺昌县中医院
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50/100
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80/70
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顺昌县医院
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350
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55
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县外医疗机构
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700
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35
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双溪街道参合对象在县中医院住院的患者住院补偿起付线为50元,补偿比例为80％，其他乡镇参合对象在县中医院住院的患者住院补偿起付线为100元,补偿比例为70%。
（二）按政策规定生育并住院分娩的孕产妇按住院标准补偿。政策外生育不享受住院医药费补偿。
（三）精神病患者住院治疗每月按400元补偿住院医药费用。
（四）小儿住院起付线与成人相同。
第二十七条 新型农村合作医疗设立普通门诊和特殊门诊补偿。
第二十八条 新农合特殊门诊费用补偿设立起付线与封顶线。
参加新农合对象符合新农合基金支付范围的特殊门诊医药费用达到起付线以上及封顶线以下部分，从新农合基金中按规定比例补偿特殊门诊医药费用，其余费用由个人负担。
（一）特殊门诊病种及可补偿范围由县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）根据各病种具体制定。
（二）除定额补偿外，特殊门诊补偿起付线300元。
（三）除定额补偿外，特殊门诊补偿比例50%。
（四）除定额补偿外，当年度特殊门诊医药费用补偿总额累计最高可达1万元。
（五）特殊门诊补偿具体管理办法由县合管办制定。
第二十九条 新农合普通门诊费用补偿设立封顶线。
参合对象在县内门诊定点医疗机构就诊的，符合新农合基金支付范围的门诊医药费用从新农合基金中按20%的比例补偿，其余费用由个人负担。
当年度普通门诊医药费用实际补偿总额累计最高可达100元。
普通门诊具体管理办法由县合管办制定。
第三十条 农民在应缴期限内未按规定缴纳个人新农合资金，暂停其相应年度享受新农合基金支付的医疗费用待遇。
第三十一条 参加合作医疗农民凭县合作医疗管理中心核发的合作医疗证、本人身份证（或其他有效身份证明）在全县范围内自由选择定点医疗机构就医。
参加合作医疗农民在县内就医不受条件、地域限制，可在城乡定点医疗机构中自行选择就诊医院。除急诊外，定点医疗机构需先行核对合作医疗证的有效性及个人身份的真实性，再予以办理住院手续。
第三十二条 参合患者就医可在境内（不含港、澳、台地区）自主选择规定内的医疗机构住院治疗。
参加新农合对象在县外医疗机构就医，必须在一级以上非营利性医院住院，并在入院后三日内通知县合作医疗管理中心备案。
第三十三条 在县内定点医疗机构住院的参合对象，一律先缴纳医药费，出院时由定点医疗机构初审，并垫付可补偿医药费用实际补偿金额。
第三十四条 在县外医疗机构住院的参合对象，应在出院后15日内持加盖医院公章的疾病证明、加盖医院公章的出院小结复印件、加盖医院公章的长短期医嘱单复印件、加盖医院公章的入院记录复印件、加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据、加盖医院公章的医疗费用汇总清单、《新型农村合作医疗证》、患者本人身份证（或其他有效身份证明）原件及复印件，代办补偿手续的，需提交代办人身份证原件及复印件、分娩者须带生育服务证和出生证，在县合管中心办理补偿手续。
因特殊原因不能在出院后规定期限内返回的，应及时向县合管中心申请延期，也可由家属携带相关资料代为办理，延期办理补偿手续原则上不超过出院后三个月。
第三十五条 定点医疗机构于每月3日前，将上月补偿资料电子文档上报县合管中心，上月补偿纸质资料于月底前送县合管中心审核，须提交资料由县合管中心确定，县合管中心会同财政部门按上月病人实际补偿金额给该院办理资金拨付手续。
定点医疗机构违规垫付的医药费由医疗机构自行承担。对应给予补偿而未补偿的，定点医疗机构应将补报的补偿费送达农民手中。
第六章 医疗服务管理
第三十六条 定点医疗机构在接诊参合患者时，除急诊抢救外，必须坚持“先验证（成人身份证、儿童户口簿、合作医疗证）登记、后处置”的原则。
第三十七条 定点医疗机构应设补偿服务专用窗口，及时协助、引导参合对象办理补偿手续。
第三十八条 实行新农合定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。
第三十九条 县合管办应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。
第四十条 定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行新农合制度有关规定，控制医药费用的不合理增长，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加新农合农民和县、乡镇（街道）、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。在对参合对象诊疗过程中，凡使用自费药品，进行自费项目检查前，必须告知患者。
第七章 监督管理
第四十一条 县、乡镇（街道）、村三级分别成立相关部门、单位和参加合作医疗的农民代表共同组成的合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。
第四十二条 县、乡（镇、街道）新农合经办机构每月向同级合作医疗管理委员会办公室或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，县内定点医疗机构每月公示本机构新农合补偿情况，村卫生所每季度公示本辖区内新农合补偿情况，保证参合农民的参与、知情和监督权利。
第四十三条 实行新农合基金年度审计制度。
第八章 考核与奖惩
第四十四条 县合管中心组织对全县新农合工作进行检查考核，对成绩突出的单位和个人予以表彰。
第四十五条 新农合经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十六条 对侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不配合新农合管理部门工作，对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；
（二）不严格执行新农合诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方、分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（四）不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票或不核实患者是否属于参合对象，造成冒名顶替就医，将未参合人员的医疗费用列入新农合基金支付，致使新农合基金损失的；
（五）病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，医疗费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；
（六）利用职权搭车开药、回扣药品、串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入补偿范围的；
（七）编造病历，与他人串通套取新农合基金的；
（八）其它违反新农合管理规定的行为。
第四十八条 新农合参合对象有下列行为之一者，除向其追回补偿的医疗费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；
（二）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（三）开虚假医药费收据、处方冒领新农合补偿资金的；
（四）因本人原因，不遵守新农合有关规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（五）其它违反新农合管理规定的行为。
第九章 附 则
第四十九条 定点医疗机构标牌由县合管办统一制发。
第五十条 住院补偿从2008年1月1日起开始执行，门诊补偿从本暂行规定发布之日起执行。
第五十一条 本暂行规定由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第五十二条 本暂行规定施行后，凡与本暂行规定相抵触的规定同时废止。
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